案例分析｜维修生产装置中毒死亡事故

案 情

1999年7月28日16时左右，华芝公司甲酸生产装置因故障全系统停车进行检修，合成反应器甲醇喷管坏，需进器内进行维修。7月29日上午8时左右，打开合成反应器下部两个人孔进行通风，并从上部人孔加水进行冲洗。下午17时左右，应公司安全处要求打开最上部人孔进行通风。17时15分左右，安全处有关人员用可燃气体及氧气测定仪测定可燃气体不合格。此后，在17时15分～19时45分左右的一段时间内，每隔15分钟测定一次，19时45分左右经测定，氧气:21%;可燃气体爆炸极限百分比为12%～18%。安全人员认为合格，随后签发“进罐入塔证”，并注明要佩戴长管呼吸器。20时左右，化建公司2名架子工进入器内进行扎架子作业，华芝公司2名操作工及化建公司1名临时工在器外进行监护。由于不方便，2名架子工未戴呼吸器。大约13分钟后，塔内传出求救声，监护人员及现场6名检修人员情急之下未戴呼吸器进塔救人，先后中毒，有7人勉强爬出。最后华芝公司经理及合成工段工段长戴上呼吸器将塔内4人救出，立即进行现场急救并及时送往医院进行抢救，此时大约20时40分左右。化建公司1名架子工和1名临时工经抢救无效后死亡，其余二人重伤。

问 题 与 解 析

根据上述材料，回答以下问题

1. 该事故需要参照的案例分析规程有哪些?

答：这起事故分析需要参照的案例分析规程

国务院1991年75号

国务院1989年34号

《企业职工伤亡事故分类标准》

《企业职工伤亡事故报告和处理规定》

《企业职工伤亡事故调查分析规则》→GB6443-86

2. 该事故调查组成员包括哪些部门?

答：按照《企业职工伤亡事故报告和处理规定》这起事故应由企业主管部门会同企业所在地设区的市(或者相当于设区的市一级)劳动部门、公安部门、工会组成事故调查组，进行调查。

3. 该事故应采用何种分析方法?

答：这起事故应采用现场分析即事后现场深入分析的方法进行分析。(包括综合分析、个别分析、安全系统分析等)

4. 事故勘察典型证据有哪些?

答：这起事故勘察的典型证据是事故源各种气体的浓度、各种可燃气体的泄漏痕迹以及可燃气体的分布和扩散情况。

5. 勘察重点是什么?

答：这次事故勘察的重点是事故源各种气体的浓度变化情况。

6. 华芝公司的两名架子工应负何种事故责任?

答：这起事故化建公司的两名架子工应负直接事故责任。

7. 导致这起事故的直接原因?

答：导致这起事故的直接原因是操作人员的违章作业：作业人员不按要求佩戴防护器具，救护人员不戴防护器具进塔救人，导致事故扩大，监护人员监督不力等均属违章行为。

8. 按伤害程度分这起事故属何种事故类型?

答：死亡事故

9. 按伤亡事故的性质分类这起事故属何种事故类型?

答：中毒事故

10. 导致这起事故的间接原因有哪些?

答：导致这起事故的间接原因

A.设备未进行有效隔绝

该反应中物料分别有一氧化碳、甲醇、甲酸甲脂等。操作人员只是关闭阀门而未加隔板，由于阀门不严，致使一氧化碳进入反应器。

B.置换、处理措施不当

该反应器未进行彻底置换，未打开所有人孔进行通风，或进行强制通风，用水冲洗只能将甲醇、甲脂等洗掉，而不能将一氧化碳洗去。

C.分析方法不全面

进罐入塔应分析有毒有害物质浓度及氧气含量，而安全处有关人员只分析了氧气含量，未分析有害气体浓度，动火标准不能作为进罐入塔的依据。

11. 违反的有关法律条文?

答：违反的有关法律条文规定

《安全生产法》第二十一条规定 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

《安全生产法》第三十三条规定动作 生产经营单位对重大危险源应当登记建档，进行定期检测、评估、监控，并制定应急预案，告知从业人员和相关人员在紧急情况下应当采取的应急措施。

《安全生产法》第三十六条规定 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

《安全生产法》第三十七条 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

《安全生产法》第四十九条 从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

华芝公司在这些方面明显违反安全生产法的有关规定。

12. 追究责任的相关依据有哪些?

答：追究责任的相关依据

1）国务院第302号令

2）《安全生产法》

3）《安全生产行政复议暂行办法》

4）《企业职工奖惩条例》

13. 根据《安全生产法》提出初步处理建议

答：该公司为化学危险品生产单位。根据《安全生产法》第80、82、85条，追究该厂主要负责人的法律责任;追究该厂相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任。

14. 这起事故直接经济损失的统计范畴?

答：故直接经济损失统计范畴：

1）人身伤亡后所支出的费用：医疗费用(含护理费用)、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、歇工工资 ;

2）善后处理费用:处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用;

3）财产损失价值:固定资产损失价值、流动资产损失价值

15. 这起事故间接经济损失的统计范畴?

答：A. 停产、减产损失价值

B. 工作损失价值

C. 资源损失价值

D. 处理环境污染的费用

E. 补充新职工的培训费用

F.　其他损失费用

16. 经济损失程度级别属于哪级?

答：属重大损失事故

17) 总结这起事故的教训

答：这起事故暴露了该公司在安全管理工作中还存在着许多问题：

A.安全管理制度不健全，落实不到位

该公司在检修工作方面特别是装置的安全检修规程还不十分完善，检修工作带有盲目性;另外，有的安全规章制度并没有真正落实到实处。

B.领导及员工安全意识差，安全技术知识缺乏，责任心不强

该公司的领导及员工对安全生产工作的重要性认识不够，由于多年来未发生重大事故，安全防范意识淡化，但是在具体工作中不能落到实处。当安全与生产发生矛盾时往往重生产而轻视安全工作。违章指挥、违章作业现象时有发生。虽然该公司也进行了多种形式的安全教育，但是却不能真正掌握，安全技术素质较差，遇到紧急情况时，手忙脚乱，导致事故范围扩大。同时，也说明了该公司安全教育的力度不够。

C.执法不严

企业的安全主管部门与安全管理人员要履行自己的神圣职责。安全否定一切，当安全与生产发生矛盾时，必须服从安全，要顶住任何压力。一定要严格按规章制度办事，安全问题不能含糊。

D.安全管理滑坡

该公司的安全人员缺乏必要的工作经验和安全技术知识，对安全工作重要性的认识还有较大的漏洞，在关键时刻往往不能坚持原则。

18) 应采取哪些措施预防同类事故的发生?

答：防范措施

为吸取事故教训，杜绝类似事故的发生，该公司应采取以下防范措施;

A. 公司应立即组织有关人员对公司安全操作规程、安全检修规程、各种设备及管线的紧急抢修安全措施、化学事故应急救援预案等进行重新修订并完善补充。

B. 公司安全管理部门及各下属单位安全员立即对全体员工进行安全技术知识、法规、现场急救常识、消防器材、防护器材的使用等方面知识的教育。组织专、兼职安全管理人员进行培训。

C. 各下属单位立即开展安全自查，对查出的事故隐患以书面形式上报公司。公司领导亲自带队在全公司范围内开展拉网式安全检查，对查出的问题立即进行整改。同时加大处罚力度，彻底消灭违章违纪的现象。

D. 公司安全部门立即对目前使用的安全作业票证进行研究、补充、修订，组织员工学习，并严格按票证作业程序要求办证。对公司所有的安全防护器材、消防器材、安全仪表、压力容器安全附件进行全面检查维修。对事故责任人进行严肃处理。