老视的调节性辐辏

人眼的调节能力随年龄的增大而逐渐下降，40岁时出现的老视症状提示此时眼的调节能力不足以维持长时间的近距离阅读的调节需求。调节性辐辏受老视调节滞后影响而有所变化并进而影响到眼位，本文对此进行了简单的阐述。

1调节相关的理论基础

视近物时增加眼屈光力的能力称为调节。调节幅度指眼最大和最小调节时的眼屈光力差值。眼的调节可以刺激两眼视轴向内集合，此即调节性辐辏。

诱发调节的因素为模糊像。眼视物时，首先因“模糊”刺激引起调节反射，一旦调节反应能够减轻或消除“模糊”，调节将持续；反之，调节反应未能够减轻或消除“模糊”，甚至加重“模糊”，眼则会放弃调节。雾视法就是利用这一原理而设计的主观屈光检查方法。

传统的Helmholtz调节理论认为调节是通过改变晶体形状产生的，对Purkinje像、裂隙灯显微镜下的晶状体形态观察获得的结果与该理论相符。Fisher通过新鲜尸眼测试睫状环直径的改变与晶状体形态变化的关系证实了Helmholtz的理论是正确的，且确认睫状肌的收缩力直到45岁仍然是增加的。其结果显示：老年晶状体随睫状环直径的降低（晶状体直径、体积增大导致）、晶状体硬化而逐渐丧失调节力，而睫状肌的改变对老年调节力降低的影响甚微[1]。

临床双眼视觉检查中调节、辐辏的量，通常仅测量刺激值（stimulus value）而不是测量反应值（response value），即记录调节刺激的镜片度数和用于辐辏刺激的棱镜度数。假设在无任何屈光不正或者屈光不正完全矫正，调节刺激就是眼镜平面至视标距离的倒数（D）或者测试时使用的负镜片度数。调节反应为眼实际发生的屈光力改变的量（D）。临床上要求被测者保持视标清晰以使调节反应尽可能等于调节刺激。但由于焦深等原因，获得清晰视觉时调节反应并非必须精确地等于调节刺激。对于大多数的个体，调节反应倾向于少于调节刺激，这就成为“调节滞后”。最早是Sheard描述了“调节滞后”。要求患者注视接近他最好视力的视标并保持清晰，可以将调节滞后减少到最小。临床上调节幅度、刺激性AC/A比率的测量误差最常见的原因就是没有做好这一点[2]。

2调节与辐辏的关系

调节与辐辏的神经支配（图1）能够反映调节与辐辏的关系。右侧为调节的传导通路，左侧为辐辏的传导通路。两者由Perlia核相联系成为双眼单视时中脑的控制中心。

图1 调节与辐辏的神经支配

3 老视的调节性辐辏与眼位问题

在调节刺激的作用下，视觉中枢发出的调节冲动一直到达了睫状肌，但是对于老年人则因最终未能使得调节反应在晶状体这一环节上完全落实，而表现为调节滞后。调节与辐辏的神经支配表明：只要视觉中枢获得了调节刺激，老年人的调节性辐辏依然存在。老年人的调节与调节性辐辏的生理变化对眼位的影响是：老视者未予正透镜补偿易出现内隐斜；给予正透镜补偿易出现外隐斜[3]。以下例子可以更好的理解这一问题。

例如：某人，50岁，调节幅度为2.00D，习惯的阅读距离为825px。

未予正透镜补偿时，阅读距离825px产生的调节刺激为3.00D，中枢获得调节刺激后发出的神经冲动传递至睫状肌，睫状肌作出调节性的反应，这一反应可调动晶状体残存的2.00D调节力获得更清晰的视觉，但是未能获得最清晰效果（尚缺1.00D调节）。可能获得更清晰的趋势增加了对调节的神经刺激，而导致出现了更大的调节性辐辏，同时睫状肌也因试图获得更多的调节力而紧张。这就是说老视者在近距离时倾向于使用更多的调节性辐辏[4]。融像机能能够借助负融像性辐辏克服调节性辐辏过强，使眼位维持内隐斜状态。如果融像机能破坏则出现内斜视、同侧性复视。

若给予+2.00D的正透镜补偿时，视觉中枢只获得1.00D的调节刺激而发出与之相应的神经冲动，通过睫状肌调动晶状体作出1.00D的调节反应。1.00D的调节产生的调节性辐辏相对于825px的辐辏需求而言属于调节性辐辏不足。融像机能能够借助正融像性辐辏补偿调节性辐辏的不足，使眼位维持外隐斜状态；如果正融像性辐辏不足以补偿调节性辐辏的不足，则融像机能破坏则出现外斜视、交叉性复视。

与老视正镜附加相关的高度近外隐斜可能有也可能无任何复视或视疲劳症状。高度近外隐斜的老视者比同等量外隐斜的非老视者较少有症状。解释的理论是：老视者在近距离使用更多的调节性辐辏而获得融像[4]，并且较之年青人和儿童他们将所视物体持得更远些。可见，老视正镜附加者虽然获得良好的单眼近视力，但受近外隐斜的影响，双眼视近物时仍可能有视疲劳、视物模糊等症状。对于这部分顾客，验光师单纯通过正透镜补偿量的修正可能无法缓解症状。矫正的方法是：给予基底向内的三棱镜或者进行BO视觉训练[2]。

参考文献

[1]阎洪禄,于秀敏.眼生理学.北京：人民卫生出版社，2001.590-598.

[2]David A.Goss作;吕帆翻译.双眼视觉问题分析与处理.初版,台北市:国祥贸易,1999,8-9.

[3]王光霁等.双眼视觉学.人民卫生出版社.2004,88.

[4]Sheedy JE,Saladin JJ.Exophoria at near in Presbyopia.Am J Optom Physiol Opt.1975;52:474-481.